В июне 2018 года закончился первый этап перехода первичного уровня медицинской помощи на новые договорные отношения, от введения которых, по заявлениям МОЗ, должны остаться в выигрыше все участники.
Однако первые результаты договорной кампании оказались более, чем скромными. На сайте НСЗУ 13 июня была опубликована первая партия договоров – всего 149 , то есть около 6% от общего числа медучреждений, который могут предоставлять первичную помощь.
Все участники процесса – медучреждения, госзакупщик медуслуг и пациенты – оказались плохо подготовленными к ее проведению. Медучреждения не смогли достичь установленных требований, необходимых для подписания договоров, госзакупщик – завершить свое формирование как полноценного госоргана с территориальными подразделениями. Значительные проблемы на старте замедляют весь процесс и затягивают самый сложный для населения переходный период медреформы.
Подробнее – в материале кандидата экономических наук, директора Аналитического центра “Новая социально-экономическая политика” (НОСЭП) Ирины Акимовой и кандидата медицинских наук, старшего экономиста НОСЭП Марины Максимчук.
Причины неудач “первой волны” договорной кампании
К внедрению договорных отношений на первичном уровне медпомощи оказались не готовы ни государственный закупщик медуслуг, ни медучреждения, ни пациенты.
1. Неготовность государственного закупщика медуслуг
К старту “первой” волны договорной кампании Национальная служба здоровья Украины, которая выступает Стороной договора и основным контролёром за соблюдением условий договоров, подошла неподготовленной. Штат НСЗУ не укомплектован, ключевые специалисты, отвечающие за подготовку договоров не назначены. Остается удивляться, как в таких условиях НСЗУ смогла за пару дней подготовить договора “первой волны подписания”.
Очень вероятно, что подход был совершенно формальный. НСЗУ нужно обеспечивать запланированные объёмы работ на второе полугодие: принимать счета на предоплату, отчеты для помесячной оплаты и анализировать их объективность, а так же готовить и анализировать договора “второй волны подписания” с 15 августа. Однако территориальные органы НСЗУ появятся только в следующем году. Вряд ли можно рассчитывать на ведущую роль НСЗУ в мониторинге процесса и работе со всеми сторонами договорного процесса для его успешного внедрения.
2. Неготовность медицинских учреждений к новым договорным отношениям
По результатам “первой волны” на сайте НСЗУ опубликовано 149 договоров, подписанных в 21 регионах Украины. В 4-х областях (Волынская, Луганская, Сумская Тернопольская) договоров нет.
Это много или мало? Потенциально в договорной кампании может участвовать любое медучреждение, где предоставляется первичная медицинская помощь, независимо от того, какие еще виды медпомощи оно предоставляет. Такое право дали изменения в Основы законодательства Украины об охране здоровья , принятые в 2017 году и отменившие норму об исключительном праве предоставления первичной медпомощи центрами первичной медпомощи (ЦПМД), как самостоятельными медучреждениями, включающих в свой состав амбулатории и ФАПы.
Точных данных о количестве медучреждений, предоставляющих первичную помощь, официальная статистика на сегодня не дает. По нашим оценкам их число приблизительно составляет около 2 400 медучреждений (в том числе 1 148 поликлиники в составе больниц и 1 216 самостоятельных поликлиник и амбулаторий). Таким образом, после окончания первой волны договора подписали лишь 6% от всех потенциально возможных участников. Имеющийся уровень в 149 подписанных договоров выполнен фактически за счет 4-х регионов: Винницкой, Полтавской, Хмельницкой областей и г. Киева.
В чем причина такой ситуации: медучреждения не могут или не хотят вступать в новые договорные отношения? Проанализируем требования, выполнение которых позволяет медучреждениям подписывать новые договора на предоставление первичной медицинской помощи. Чтобы иметь право на подписание договора, медучреждению необходимо: (1) иметь лицензию на медпрактику, (2) быть укомплектованным и оборудованным согласно стандартам; (3) быть зарегистрированным в системе eHealht, (4) иметь статус некоммерческого предприятия (или ФПЛ).
Требование наличия лицензии на медпрактику можно считать выполненным, поскольку без лицензии медучреждение вообще не может работать. Вопросы комплектации оборудованием решены намного хуже. На сегодняшний день как минимум 40% медучреждений, которые предоставляют первичную медпомощь, недоукомплектованы оборудованием согласно табеля оснащенности даже с учетом того, что в январе 2018 года МОЗ значительно снизил требования к комплектации (среди прочего по автотранспорту). Если рассматривать уровень укомплектованности применительно к объёму лечения конкретных заболеваний, то ситуация еще хуже. Так, согласно исследованиям Мирового банка, на сегодня “первичка” укомплектована оборудованием для ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в среднем на 25-35%. И это при том, что именно болезни органов кровообращения лидируют среди всех болезней в Украине .
Часто вопрос стоит не только о недостатке специального оборудования, но и в отсутствии элементарных санитарных условий для работы. По данным Минрегиона, около 72% действующих амбулаторий и ФАПов не имеют водоснабжения, и 82% – туалетов . Основной причиной недоукомплектованности медучреждений по-прежнему остается недофинансиврование здравоохранения. По самым ориентировочным подсчетам (без обновления автопарка) для комплектации сети даже по “обрезанному” в 2017 году табелю оснащенности необходимо около 5 млрд. грн. За последние 4 года в Госбюджете не было ни одной целевой программы на закупку оборудования для доукомплектации сети согласно табеля оснащенности.
В 2018 г. в сводном бюджете в целом на всю медицину выделено около 3,4% ВВП, хотя законодательно закреплённый уровень составляет не менее 5%. К сожалению, даже имеющиеся государственные средства используются плохо. Так, в 2018 году в госбюджете на укрепление системы сельской медицины было заложено 1 млрд. грн. За январь-май т.г. не освоено ни одной гривны. Похожая ситуация происходит с целевым кредитом Мирового Банка. На 2018 год в специальном фонде Госбюджета было предусмотрено 1,745 млн. грн. в виде субвенции местным бюджетам на реформирование региональных систем здравоохранения. По факту за 4 месяца т.г. выбрано 6,16 % средств.
Невыполнение критерия комплектации оборудованием остается одной из главных причин невозможности медучреждений вступать в новые договорные отношения.
Есть проблемы в электронной регистрации медучреждений в eHealth. На 05.06.2018г. в системе eHealht было зарегистрировано 1 230 медучреждений, т.е. около 50% от общего числа потенциальных провайдеров первичной медпомощи. (На 10.07.2018 в системе зарегистрировано 1 278 медучреждений). Электронная регистрация медучреждений идет по регионам крайне неравномерно. Удельный вес зарегистрированных от всех возможных подписантов самый высокий в Сумской области (89%), г. Киеве (80%) и Винницкой области (77%). В аутсайдерах Закарпатская (25%), Ивано-Франковская (31%) и Львовская области (37%).
Количество медучреждений – потенциальных провайдеров первичной медпомощи, которые зарегистрировались в системе eHealth
Регион Медучреждения зарегистрированные в eHealth на 05.06.2019 Удельный вес медучреждений зарегистрированных в eHealht от количества потенциальных провайдеров первичной медпомощи Регион Медучреждения зарегистрированные в eHealth на 05.06.2019 Удельный вес медучреждений зарегистрированных в eHealht от количества потенциальных провайдеров первичной медпомощи
Украина 1230 52 Полтавская 44 54
Сумская 67 89 Одесская 67 51
г. Киев 71 80 Запорожская 48 50
Винницкая 57 77 Волынская 26 49
Ровенская 44 75 Тернопольская 34 49
Николаевская 47 71 Черниговская 34 49
Харьковская 80 65 Кировоградск. 33 48
Херсонская 32 64 Луганская 19 48
Черновицкая 35 64 Днепропетров. 82 46
Киевская 50 56 Донецкая 42 44
Хмельницкая 36 56 Львовская 116 39
Черкасская 35 56 Ив.-Франковск. 51 31
Житомирская 52 55 Закарпатская 28 25
Относительно невысокие темпы электронной регистрации медучреждений, с нашей точки зрения, объясняются, в первую очередь, их низкой заинтересованностью в новых договорных отношениях. Ведь пока процесс регистрации добровольный. Единственным его стимулом выступает желание медучреждения путем участия в новом договорном процессе получить доступ к расширенному финансированию.
Четвертое условие, которое позволяет медучреждению стать подписантом договора – это наличие статуса некоммерческого предприятия (или ФПЛ). Судить о количестве медучреждений с таким статусом и их динамике сложно, поскольку ни МОЗ, ни НСЗУ не публикуют информации по этому вопросу. Вероятно их количество сейчас не менее 165 (149 заключивших договора и 16 зарегистрированных в электронной базе как некоммерческие предприятия, но еще не получивших договора).
Существующие базы данных, где есть информация о статусе медучреждения (например, единый реестр юридических лиц физлиц-предпринимателей и общественных организаций Минюста, реестры МОЗ – лицензиатов и субъектов хозяйствования), не дают возможности четко отследить динамику этого процесса. Причины разные: устаревшие данные (по субъектам хоздеятельности МОЗ самые последние за 2017 год), либо устаревшая форма их представления, не позволяющая провести нужную выборку и обобщение.
Получение статуса неприбыльного предприятия – это один из самых сложных вопросов подготовки сети, поскольку он зависит от решения местных властей. Их заинтересованность в смене статуса учреждений здравоохранения невысока, поскольку это решение означает потерю финансовых рычагов управления медучреждением. Ведь Договор будет напрямую финансироваться из Госбюджета через НСЗУ. В то же время ответственность за организацию медпомощи на территории остается за местной властью. В отсутствии постоянного диалога между центральной и местной властью по вопросам смены юрстатуса медучреждений скепсис и незаинтересованность последней останется серьезным тормозом на пути выполнения четвертого условия, необходимого для введения контрактных отношений.
Таким образом, по трем критериям из четырех, выполнение которых необходимо для доступа медучреждений к новым договорным отношениям, наблюдается значительное отставание. Его будет трудно преодолеть за короткое время. По видимому правительство уже само не верит в успех “второй” волны договорной кампании, для которой последний срок подачи договоров на ІV квартал определен до 15 августа.
3. Низкие темпы прикрепления пациентов к врачу
Даже если бы все медучреждения выполнили все требования для подписания договор о предоставлении медуслуг, полноценные договорные отношения не смогли бы заработать без массового прикрепления пациентов к врачу. Ведь смысл новых финансовых отношений на “первичке” в том, чтобы деньги пришли к врачу и медучреждению вмести с пациентами. Но решение этой задачи невозможно без официального прикрепления пациента к врачу. Прикрепление происходит путем подписания декларации пациент-врач (семейный врач, терапевт или педиатр) и регистрации пациента в электронной системе eHealht. Только так бюджетные деньги, рассчитанные на пациента, должны попадать в медучреждение.
В “первой волне” уровень регистрации деклараций был крайне низким. Подписание договоров медучреждениями началось при среднем уровне подписанных деклараций, составляющем 17%, а “разброс” в цифрах по регионам составлял от 3,9% (Луганская область) до 34% (Винницкая). В тройку аутсайдеров, где процент прикрепившегося населения составил до 11% попали: Луганская (3,9%), Сумская (6,9%) и Закарпатская (10,9%) области. В тройку лидеров – Полтавская (28,4%), Харьковская (29,5%) наибольший процент в Винницкой области (34,2%).
Для предотвращения провала договорной кампании и стимулирования процесса подписания деклараций правительство временно установило дискриминационные правила определения цены договора с медучреждениями. Цена договора должна будет рассчитываться, исходя из двух списков. Пациент из “зеленого списка” (подписавший декларацию) принесет медучреждению 370 грн./год, помноженные на возрастной коэффициент (от 1 до 4). Пациент из “красного списка” (пациенты без декларации, количество которых определяется исходя из статистического количества населения на территории обслуживания) принесет 240 грн./год. Иначе говоря, медучреждения, которые подписали договора, но у которых мало пациентов с подписанными декларации с врачами, не могут рассчитывать на существенное увеличение финансирования. Казалось бы, что это справедливая стимулирующая мера для медучреждений, которые должны более активно работать со своими пациентами.
Однако готовность пациентов подписывать декларации зависит не только от медучреждения, но и от их доверия к медреформе как таковой и качества организации прикрепления к врачу. Пока длительная процедура прикрепления вызывает раздражения у пациентов. Население жалуется, что невозможно зарегистрироваться on-Line , система “отсылает больного постоять в очереди” в регистратуре и у выбранного врача. Не последнюю роль в нежелании прикрепляться сыграла и плохая защита персональных данных. Пока ни одна из МИС (медицинских информационных систем), а их уже работает 13 не может гарантировать сохранность данных о пациенте.
Решение этих вопросов зависит не от медучреждения, а от правительства, убедительности его стратегии медреформы, эффективности его коммуникационной кампании и др. Вот и получается, что вводя дискриминацию, правительство наказывает недофинансированием медучреждения за то, на что они в значительной степени не влияют.
Пострадают и пациенты. Недофинансирование по “красному списку” будет означать невозможность медучреждения обеспечить пациенту бесплатно все услуги, стоимость которых рассчитывалась, исходя из цены “зеленого” списка. Напоминаем, что в бюджете 2018 года на финансирование “первички” заложены средства, исходя из расчета 370 грн. на пациента . И именно это финансирование было призвано обеспечить покрытие расходов на услуги, исходя из гарантированного пакета медуслуг. Получая 240 грн. на пациента вместо 370 грн., медучреждение просто сократит список бесплатных услуг. Причем для всех обслуживаемых им пациентов. Ведь внутри медучреждения при солидарной системе невозможно прикрепленному пациенту оказать услугу на 370 грн., а неприкрепленному на 240 грн.
Уровень такой дискриминации будет колебаться по регионам в зависимости от показателя подписания населением деклараций с врача (см. таблицу). На 05.06.2018 в “красный список” попадало от 66% до 96% населения.
Удельный вес населения, подписавшего декларации с врачами “первички” по регионам
Регион Удельный вес наявного населения* подписавшего декларации с врачами “первички”
Украина 17,0 Киевская 11,9 Тернопольская 18,9
Винницкая 34,2 Кировоградская 19,6 Харьковская 29,5
Волынская 18,4 Луганская 3,9 Херсонская 11,8
Днепропетровская 18,0 Львовская 18,3 Хмельницкая 21,2
Донецкая 11,9 Николаевская 16,4 Черкасская 11,2
Житомирская 21,3 Одесская 11,7 Черновицкая 24,0
Закарпатская 10,9 Полтавская 28,4 Черниговская 16,9
Запорожская 12,2 Ровенская 19,8 г. Киев 18,2
Ив.-Франковск. 15,7 Сумская 6,9
* численность населения на 1 апреля 2018 г. – Госстат
По прогнозу МОЗ к концу года прикрепившегося населения будет ок. 30%. На 10.07.2018 в eHealth зарегистрировано 12 143 843 (28%). С каким показателем МОЗ подойдет к “второй волне” подписания на 15 августа прогнозировать сложно, но даже и 30% уровень – этого мало для полноценных договорных отношений. Можно прогнозировать усиление давления на врачей со стороны администрации медучреждений, давление врачей на пациентов.
4. Есть стимулы участия в договорных отношениях для врачей?
Декларация пациент-врач является основой договорных отношений, где врач должен быть зарегистрирован в системе eHealth. Это обязательное условия для предоставления и получения медпомощи в рамках программы медгосгарантий. Т.е. если врач не зарегистрирован в eHealth, то он не может быть участником рассматриваемых договорных отношений, не может претендовать на получение финансирования по новым договорам. Как и в случае регистрации медучреждений, официальная статистика по динамике регистрации врачей на первичном уровне медпомощи скудная.
Предлагаемый МОЗом реестр врачей не дает представления, а сколько же именно участковых (терапевтов, педиатров и семейных врачей) в нем зарегистрировано, хотя только к этим врачам имеют право прикрепляться пациенты, от числа которых и формируется цена договоров. На 05.06.2018 в eHealth было зарегистрировано 20 839 врачей. (По состоянию на 10.07.2018 их численность составила 22 429 человек). Это общая цифра включает врачей всех специальностей на всех уровнях медпомощи. Сколько из них участковых врачей, сказать трудно, поскольку такая статистика МОЗом не публикуется.
Но даже если все стороны выполнили все критерии (медучреждения готовы подписать договор, пациенты прикрепились к врачам, врачи зарегистрировались в электронной базе) и договор подписан, его ценность для врачей остается под вопросом. Правительство обещало им повышение зарплаты до 18-20 тыс. гривен в случае внедрения новых договорных отношений и достаточного количества обслуживаемых пациентов.
Для выполнения этого обещания есть серьезный барьер. Это отсутствие отработанного механизма распределения полученных средств между медперсоналом внутри медучреждения, подписавшего договор. Капитационное финансирование (по количеству пациентов с корректирующими коэффициентами) означает, что медучреждение получит средства в зависимости от количества обслуживаемых пациентов. Дальше деньги должны делиться между медперсоналом с учетом прикрепления пациентов к врачу, т.е. должен реализоваться задекларированный принцип “оплата за объём работы”. Однако сегодняшняя нормативная база не позволит это сделать.
Несмотря на то, что на сегодня существует несколько документов (см. Бокс 1) , которые касаются начисления зарплаты медработникам, ни один из них не годится для начисления зарплаты в медучреждении, которое заключило договор о медобслуживании.
Бокс 1. Документы, которые регламентируют правила начисления зарплат медработникам
Постановление КМУ от 30 декабря 2013 № 977 “Некоторые вопросы оплаты труда медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь” . Это действующий документ, но он не может применяться поскольку в нем указаны другие возрастные и скрининговые группы для повышающих коэффициентов, а так же нет “красного” и “зеленого” списков.
Постановление КМУ от 28 декабря 2016 № 1037 “Об оплате труда работников учреждений, заведений и организаций отдельных отраслей бюджетной сферы”, где оплата производится по тарифной сетке. Но применять его не логично, поскольку смысл автономизации медучреждений был в том, что бы уйти от привязки к тарифной сетке и платить зарплату медикам от нагрузок и качества.
Закон “О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения” предполагает, что за базу зарплат при установлении тарифов принимается величина равная не менее 250 процентов средней зарплаты в Украине за июль прошлого года . Однако этот принцип не имеет отношения к механизму оплаты труда за объём и качество. Он может применяться только как ориентировочный уровень выплат (исходя из того, что и был базой для расчета) и то, если тариф покроет реальные расходы. Кроме того, база на 2018 год так и не была не установлена и врачи лишились даже ориентировочного уровня для повышения зарплаты.
Получается, что в медучреждениях – коммунальных неприбыльных предприятиях весь этот процесс будет отдан просто на усмотрение руководителя, и желаемой связки между количеством обслуживаемых пациентов и зарплатой врача может и не быть. Это снижает заинтересованность врачей в новых договорных отношениях.
Подводя итог, хочется подчеркнуть, что введение договорных отношений в сфере здравоохранения – не самоцель, а инструмент привлечения финансирования, предоставления медучреждениям большей свободы в использовании средств, и обеспечения реальной связи между потраченными государственными деньгами и результатами для врачей (большие зарплаты) и пациентов (больше качественных услуг). Это сложный процесс, требующий тщательной подготовки, качественного мониторинга и работы над ошибками в связке государство-медучреждения-врачи-пациенты.
Старт внедрения договорных отношений на первичном уровне медпомощи оказался поспешным и неудачным. Медучреждения не смогли выполнить необходимые для заключения договоров условия. Пациенты не поверили в эффективность новых финансовых механизмов, что сказалось на низком уровне прикрепления их к врачам. Небольшая группа медучреждений, подписавших договора, пока не почувствовала преимуществ нового финансового механизма. В то же время прорехи в стратегии и нормативной поддержке реформы обнаружили дополнительные риски для врачей и пациентов. Есть большие сомнения в том, что “вторая волна” реформы сможет обеспечить хорошую базу для перехода на новые договорные отношения до конца 2018 года, как планировалось правительством.
С барьерами, стоящими на пути договорных отношений, необходимо кропотливо работать как на центральном, так и на местном уровне. Для этого очень важен постоянный мониторинг процесса на основе надежной и своевременной информации. Вот почему отсутствие полной и доступной статистики о выполнении медучреждениями официальных критериев перехода на договорные отношения, о барьерах на пути этого процесса, вызывает удивление и обеспокоенность. Обеспечение сбора и анализа этих данных – прямая задача МОЗа, в чьих интересах вести открытый и конструктивный диалог со всеми сторонами, потенциально вовлеченными в договорной процесс.
Отсутствие четких перспектив продвижения договорного процесса будет значительно усложнять планирование бюджета на 2019 г и определение объёма соответствующих бюджетных программ. До 15 июля предложения по потребности в деньгах должны быть представлены по регионам в Минфин. Регионы, где медучреждения не собираются переходить в 2019 г на договора, должны подать предложения по медсубвенции, а те которые планируют переход (или уже перешли) – предложения по финансированию через НСЗУ из бюджетной программы “Предоставление первичной медпомощи”.
Ошибки в оценке динамики договорных отношений ведут к ошибкам в бюджетном планировании, которые чреваты потенциальными срывами в финансировании. А это, свою очередь, может усложнить и без того непростую ситуацию в здравоохранении, где скандалы, связанные с дефицитом вакцин и сывороток, сменяются тревожными новостями о росте инфекционных заболеваний и ускорившейся эмиграции врачей. Медицине нужен успешный пример преобразований, которые улучшат ситуацию в отрасли и реально дадут населению доступную и качественную помощь. Вторая половина 2018 года покажет, насколько реалистичны надежды правительства на успех быстрого внедрения новых договорных отношений.